Bestelformulier bloemen

Naam overledene (verplicht)

1. Keuze bloemstuk

Keuze bloemstuk (verplicht)

Kleur van de bloemen

Kostprijs

Tekst op het lint (verplicht)

2. Uw gegevens

Uw naam (verplicht)

Uw adres (verplicht)

Uw telefoonnummer

Uw e-mail (verplicht)

3. Betalingsgegevens

Betalingswijze (verplicht)
Contant in rouwcentrum of op uitvaartVia overschrijving na ontvangst factuur

Factuur gewenst?
JaNee

Bedrijf

Factuuradres

BTW-nummer

Opmerkingen