Bestelformulier bloemen

    Naam overledene (verplicht)

    1. Keuze bloemstuk

    Keuze bloemstuk (verplicht)

    Kleur van de bloemen

    Kostprijs

    Tekst op het lint (verplicht)

    2. Uw gegevens

    Uw naam (verplicht)

    Uw adres (verplicht)

    Uw telefoonnummer

    Uw e-mail (verplicht)

    3. Betalingsgegevens

    Betalingswijze (verplicht)
    Contant in rouwcentrum of op uitvaartVia overschrijving na ontvangst factuur

    Factuur gewenst?
    JaNee

    Bedrijf

    Factuuradres

    BTW-nummer

    Opmerkingen